脳梗塞を引き起こす「心房細動」

心房細動はなぜ増え、なぜ脳梗塞を引き起こす?

 脳梗塞といえば、昔は高血圧が原因だと思われていました。血圧の高い人は、脳梗塞を恐れて血圧をコントロールするようになり、高血圧による脳梗塞はかなり減りつつあります。ところが、脳梗塞自体は減っていません。なぜかというと、別の原因による脳梗塞が増えているからです。それが不整脈の一つ、「心房細動」による脳梗塞です。


 心房細動は、一定のリズムで拍動するはずの心房が細かく不規則に動くため、心臓の中で血液がよどんで、血の塊(血栓)ができやすくなります。それが血流に乗り、脳の血管を詰まらせて脳梗塞を引き起こします。心房細動が原因で起こる脳梗塞は、高血圧によるものよりも重症で、半分以上の方が亡くなるか、半身まひで要介護状態に陥ります。リハビリテーションをしてもなかなか元には戻りません。無症状のことも多いため、前日まで元気だった人に、突然起こるというのが怖いところです。

なぜ心房細動による脳梗塞が増えているか

 最大の原因は、急速に進んでいる高齢化です。心房細動は、年齢とともにかかる割合が高くなります。欧米のデータでは、60歳代で2%、70歳代で5~6%、80歳代では10%もの人がかかるといわれます。年齢を重ねるほど臓器の機能が落ちますから、これは誰もが避けて通れない道です。

 その次に重要な原因が、高血圧、糖尿病、肥満などの生活習慣病です。これらの生活習慣病のある人は、ない人よりも、心房細動になりやすいことが分かっています。また、心房細動の患者がこれらの生活習慣病を合併していると、より脳梗塞を起こしやすいことも分かっています。生活習慣病自体が右肩上がりで増えてるので、心房細動自体を予防することよりも、なってしまった心房細動を放置せずに、脳梗塞予防のための治療をするということの方が現実的です。

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薬物療法は、抗血小板薬から抗凝固薬、そして新規抗凝固薬へ

 血が固まらないようにするために、どのような薬で治療するのでしょうか。血液は、血小板(血を固める働きを持つ細胞)が集まって固まります。たとえば、血小板という『石』が集まり、間に『セメント』を塗って固まるようなイメージです。この『石』が集まらないようにするのが、『抗血小板薬』です。1980年代以降、脳梗塞を予防するために抗血小板薬が多く使われました。よく知られているのがアスピリンです。

 ところが2000年代に入ると、実はアスピリンは心房細動の血栓予防には効かないという驚きの研究が報告されました。血液がよどむと『セメント』だけで血が固まってしまうので、石を集めないようにアスピリンを飲んでも意味がなかったのです。代わって使われるようになったのが、『セメント』が固まらないように作用する『抗凝固薬』です。

 50年もの間、抗凝固薬はワルファリン(商品名:ワーファリン)の1種類だけでした。ワルファリンは用量が多すぎると大量出血の恐れがあり、扱いが難しい薬です。そのため、受診のたびに採血して、慎重に用量を調節しながら使われてきました。また、一緒にとるとワルファリンの作用を強めてしまう食品や成分が多く、納豆はダメ、風邪薬を3日以上飲んではダメ、整形外科の痛み止めもダメ、これは患者も大変なストレスです。



 患者が少なければそれでもよかったのですが、心房細動による脳梗塞が増えると、ワルファリンを広く使わざるを得なくなってきました。しかし、一人一人にテーラーメイド治療をする余裕は、日本の医療現場にはありません。医師は副作用を恐れ、積極的に処方しない状況が続きました。そんな時代を経て、この4年で立て続けに4種類も発売されたのが、新規抗凝固薬です(商品名:プラザキサ、イグザレルト、エリキュース、リクシアナ)

新規抗凝固薬は、何が新しいか

 新規抗凝固薬はワルファリンとは異なるメカニズムで作られた薬です。特徴は、まず食事制限が必要ないこと。そして、毎回採血して用量を調節する必要もありません。中には一緒に飲めない薬もありますが、ワルファリンに比べるとその種類は激減しました。しかも、4つの新規抗凝固薬のいずれも、脳梗塞の予防効果も出血リスクもワルファリン並みです。つまり、ワルファリンと比べて使いやすさが特徴です。  新規抗凝固薬の中には、発売から半年以内に、大出血による死亡例が出たものもあります。それは、本来ならば使ってはいけない患者や、慎重に投与しなければならない患者(腎臓の悪い高齢者など)に対して使われていたケースで、医療現場で適正に使用されていなかったことによる問題です。現在は、適切な使用ができるようになった段階です。

 なお、腎臓の悪い人や心臓に人工弁が入っている人には新規抗凝固薬が使えないため、現在もワルファリンが処方されています。長い間ワルファリンでうまくコントロールしてきた患者の場合は、新薬に代えると薬の自己負担額も高くなるので、わざわざ変更しないという人も多くいます。

新規抗凝固薬の登場で、脳梗塞が減ってきたか

 もともと日本人は、出血性の脳卒中が多く見られます。かつてはワルファリンを服用して起こる頭蓋内出血が、その約10%を占めていました。神経内科の医師によると、新規抗凝固薬が世に出て以来、ワルファリンによる頭蓋内出血が減ったといいます。一方、心房細動から起こる脳梗塞が減ったという報告はまだありません。真価が問われるのはこれからです。



脳梗塞で半身まひに…そんな結末を回避するため年1回は心電図をとろう

 海外の報告では、心房細動で脳梗塞を起こす人の40%は、診断されていない無症状の人だといいます。ですから、予防の第一は年に1回は心電図をとることです。65歳以上の人が心電図をとると、1%、100人に1人の割合で心房細動が見つかります。それほど高齢者では身近な病気です。

 定年退職後は年1回の健康診断を受けない人が増えますが、脳梗塞になる前に、心房細動を見つける機会をつくることが大切です。すぐれた新薬が開発されても、病気の存在に気付いていなければ、その恩恵を享受できません。

 現在40~50歳代の人、特に肥満や高血圧などの危険因子のある人は、20~30年後に心房細動から脳梗塞を起こす可能性がかなりあります。心房細動と診断されたら、すぐに病院で脳梗塞にならないように相談することが大切です。

(日経Goodayより要約)
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